La sclérose en plaques par le dr B ARANDA

La sclérose en plaques est une maladie inflammatoire, auto-immune, démyélinisante du système nerveux central de cause inconnue. Elle entraîne également une atteinte axonale jouant un rôle majeur dans la survenue et l’aggravation du handicap. C’est en France, la plus fréquente des maladies neurologiques actives de l’adulte jeune. Elle débute le plus souvent entre 20 et 40 ans et affecte deux fois plus la femme que l’homme.

La prévalence de cette maladie (SEP), plus élevée dans les régions du globe au climat tempéré et dans les populations d’origine caucasienne, est estimée à 100/100 000 habitants. Elle touche environ 60 000 personnes en France.

Dans 80% des cas, cette maladie évolue par poussées (forme rémittente) qui durent de 24 heures à quelques semaines. Ces poussées peuvent récupérer complètement ou laisser des séquelles. Parfois, l’évolution devient plus lentement progressive, en général après un délai de quelques années de forme rémittente, conduisant à une accumulation de handicaps pouvant affecter la marche, la coordination, le contrôle sphinctérien, la vision, les fonctions cognitives. Plus rarement, dans environ 20% des cas, elle évolue d’emblée de façon progressive. Les formes familiales de SEP sont rares puisque seulement 10 à 15% des patients ont un membre de leur famille atteint.

Les symptômes les plus fréquents sont représentés par des troubles de la sensibilité à type de dysesthésies (fourmillements, sensations d’engourdissement, décharges électriques, douleurs…), troubles de l’équilibre, troubles de la coordination motrice entraînant une maladresse des mains, troubles de la vision avec baisse brutale d’acuité visuelle correspondant à une névrite optique rétro bulbaire dont le pronostic est, en général, favorable en quelques jours ou semaines, diplopie, troubles du contrôle sphinctérien à type de dysurie ou rétention urinaire ou de mictions impérieuses avec parfois incontinence. Parfois, et en général après plusieurs années d’évolution, on constate des troubles des fonctions cognitives. La fatigue est souvent un symptôme précoce et qui peut être particulièrement gênant. L’évolution complète se fait, en général, sur plus de trente ans avec souvent installation d’une incapacité importante et une diminution de l’espérance de vie.

Au plan épidémiologique, il est intéressant de constater que la répartition géographique de la maladie est très particulière. Elle atteint une prévalence maximum dans les régions tempérées telles que l’Europe du Nord, le nord des USA et le Canada, le sud de l’Australie et la Nouvelle Zélande. Elle a une prévalence particulièrement faible en Asie et en Amérique du Sud. Dans certaines régions, on a constaté, alors que la population était particulièrement homogène et stable (par exemple : la Sardaigne) que la maladie connaissait une incidence croissante. Différents facteurs étiologiques ont été suspectés parmi lesquels on peut retenir des agents infectieux (virus Epstein-Barr, chlamydia pneumoniae). La relation avec une vaccination et en particulier celle contre l’hépatite B a fait couler beaucoup d’encre et si actuellement les recommandations officielles ne limitent pas cette vaccination sur la population générale, il est recommandé une certaine prudence chez les sujets ayant des antécédents familiaux de maladie auto-immune. Il existe aussi une relation avec le manque d’ensoleillement, les taux bas de vitamines D, les stress émotionnels. Un chercheur français (D. Malosse) a constaté que la répartition de la SEP dans le monde coïncidait avec celle de la consommation de lait et de produits laitiers. Les dernières études épidémiologiques ne con-firment pas cette possible relation.

Dès les années 50, l’équipe du doc-teur RL Swank (Seattle USA), a constaté grâce à une étude sur deux régions de Norvège, qu’il existait une prévalence beaucoup plus importante de la maladie dans les populations rurales consommant beaucoup de graisses animales et en particulier de produits laitiers par rapport à celles, côtières, consommant des poissons gras. Ce médecin a ensuite traité pendant plusieurs décennies des patients par un régime comportant peu de graisses animales, davantage de légumes et de graisses insaturées en particulier Oméga 3 avec une nette diminution du handicap et de la mortalité. Ces résultats n’ont pas été reproduits mais n’ont pas été infirmés. Une exagération des phénomènes oxydatifs et des taux élevés d’homocystéine sont observés dans la SEP.

Les critères diagnostiques de la sclérose en plaques reposent actuellement sur trois points :
- existence d’une dissémination temporelle c'est-à-dire survenue de deux événements neurologi-ques distincts séparés d’un intervalle libre d’au moins un mois,
- existence d’une dissémination spatiale confirmant le caractère multi loculaire de la maladie atteignant deux zones cérébrales donc deux symptômes distincts,
- absence de données orientant vers une autre maladie, c’est-à-dire la survenue chez un adulte jeune, présentant des manifestations é-vocatrices sans autre symptôme ou signe d’une maladie systémi-que inflammatoire ou infectieuse.


Le diagnostic est énormément facilité par les nouvelles techniques radiologiques et en particulier par l’IRM. Cet examen permet de constater l’existence de lésions d’hyper signaux siégeant dans les régions sous corticales et en particulier péri ventriculaires.
L’étude du liquide céphalo-rachidien par ponction lombaire et les potentiels évoqués somesthésiques complètent les moyens diagnostiques. Toutefois, la facilité d’obtention des IRM expose à des faux positifs en particulier du fait que certains individus ayant des maladies inflammatoires intestinales présentent des symptômes neurologiques pouvant ressembler aux symptômes de SEP. Des patients atteints de maladie coeliaque ou de Crohn ayant ou non des symptômes neurologiques peuvent avoir des lésions inflammatoires cérébrales à l’IRM ce qui accroît en-core le risque de confusion. Ces diagnostics excessifs de SEP ont souvent des conséquences émo-tionnelles dramatiques.

Dans les formes rémittentes, le traitement des poussées fait toujours appel aux perfusions de corticoïdes sur trois à cinq jours. Les traitements de fond sont représentés par les Interférons beta, l’acétate de Glatiramère et la Mitoxantrone. Les interférons ont une capacité de réduire d’environ 35% la fréquence des poussées et retardent la progression du handicap sur une période de deux ans environ. Leur prescription se fait par injection sous cutanée ou intramusculaire à raison d’une fréquence d’un jour sur deux ou une fois par semaine. Leur tolérance est imparfaite avec la survenue fréquente d’un syndrome grippal après chaque injection et la possibilité d’une toxicité hépatique. La prescription doit être prudente chez les patients dépressifs. Les dernières recommandations tendent à en poser l’indication dès la première poussée dans la limite des critères diagnostiques.

La Copaxone (acétate de Glatiramère) est un immunomodulateur qui a la même efficacité sur les formes rémittentes. La mitoxantrone est un immunosuppresseur et s’administre par perfusion intra- veineuse mensuelle pendant six mois. Ce traitement est réservé pour l’instant aux formes agressives de SEP en raison d’une toxicité importante mais il semble avoir une efficacité d’environ 80% dans la réduction de la fréquence des poussées. Dans les formes progressives, les traitements chimiques n’ont pas encore apporté de preuve de leur efficacité.

Des traitements naturels peuvent être associés aux traitements chi-miques ou proposés seuls dans certaines circonstances. Leur recommandation paraît logique compte tenu des connaissances actuelles sur l’épidémiologie de la maladie et les limites des traitements pharmacologiques proposés. Le rôle de la nutrition comme facteur étiologique a été envisagé depuis longtemps mais les différentes études testant l’effet de certains aliments ne sont pas suffisamment probantes pour faire admettre un tel traitement par la communauté neurologique. Néanmoins, dans la dernière revue de la littérature sur ce sujet (Multiple sclerosis and nutrition, Schwarz S. and Leweling H ; Multiple Sclerosis, 2005 ; 11 :24-32), les auteurs terminent leur article par la phrase suivante : « Il semble probable que dans le futur, des corrections alimentaires et/ou des suppléments alimentaires puissent être recommandés comme un traitement de la sclérose en plaques ». Une alimentation pauvre en graisses saturées et en particulier en produits laitiers, mais riche en substances antioxydantes d’origine végétale peut être recommandée. Des suppléments alimentai-res riches en éléments antioxy- dants et en acides gras poly insaturés de type Oméga 3, ainsi que des vitamines B seront également associés de façon systématique. Une dysbiose intestinale sera recherchée et traitée. Certaines données conduisent à rechercher une intoxication par les métaux lourds. Toutes les techniques visant à contrôler les méfaits du stress doivent être encouragées.

En conclusion, la SEP reste une ma- ladie à l’évolutivité imprévisible, parfois bénigne, souvent invalidante et dont les traitements conventionnels ont une efficacité et une tolérance limitées. Dans l’attente d’études plus concluantes sur leur action, il paraît raisonnable de préconiser de façon complémentaire des recommandations nutritionnelles et des traitements naturels.