Les maladies parodontales   Dr Coralie SCHNEIDER - Dr Marc MONGEOT - Dr Jean-Jacques TRACOL

La bouche et les dents sont un tissu vivant soumis à des contraintes physiques, bactériologiques et chimiques importantes. La détérioration des tissus de soutien de la dent ou parodontopathie est reliée à de nombreuses maladies.

En dentisterie, les deux causes majeures de pertes des dents sont la carie dentaire et les maladies parodontales (encore décrites comme parodontopathies, parodontites ou “déchaussement”). De ces deux pathologies, la carie est la cause la plus fréquente de perte des dents avant la quarantaine. Cette prévalence s’inverse après quarante ans au profit des parodontopathies. L’attitude thérapeutique des praticiens va s’orienter principalement vers deux options : La conservation des dents par une série de traitements adaptés ou le remplacement de ces dents par des racines artificielles : les implants.

La plaque dentaire

 Les bactéries buccales sont organisées hiérarchiquement sous forme de systèmes écologiques complexes (biofilm), ou restent en suspension dans la salive, sous forme planctoniques. Certains micro-organismes libèrent dans le milieu des déchets métaboliques nécessaires au développement de bactéries voisines. D’autres agissent en synergie pour tenter de déjouer les défenses immunitaires de l’hôte. Ainsi, en fonction des conditions anatomiques et physico-chimiques du milieu (température, pH, etc.), certaines souches bactériennes vont croître tandis que d’autres disparaîtront.
Lorsqu’il n’est pas régulièrement ou efficacement éliminé par le brossage, ce biofilm s’épaissit et s’observe à l’œil nu, sous forme de dépôts mous et blanchâtres sur les surfaces dentaires, mais également sur les surfaces prothétiques, comme les appareils amovibles.
Ce dépôt, encore appelé plaque dentaire, est constitué d’éléments salivaires mais surtout de nombreuses bactéries. Là encore, si le brossage n’est pas suffisamment efficace, ce dépôt se minéralise secondairement et donne alors un biofilm qui durcit par la précipitation des sels minéraux salivaires : le tartre.
En fonction de sa situation, on distingue le tartre sous-gingival du tartre supra-gingival.

La maladie parodontale : les parodontites
Si le plus souvent on parle d’une maladie parodontale, il existe, en réalité, plusieurs formes essentiellement dépendantes de leur origine bactérienne : les parodontites.
La parodontite est une maladie inflammatoire d’origine infectieuse entraînant la destruction du système d’attache de la gencive à la dent. Cette maladie connaît toujours un premier épisode d’inflammation gingivale ou gingivite, et évoluerait par phases d’exacerbation et de rémission.
Si la cause est bien d’origine bactérienne, de nombreux facteurs aggravants peuvent s’y associer, tel l’état général (les diabètes, la maladie de Paget, les grands syndromes, l’arrivée récente des bisphosphonates, le tabagisme, l’alcoolisme…) ou l’état dentaire (carie, prothèses mal adaptées, malpositions dentaires, traitement orthodontique en l’absence d’une hygiène personnelle suffisante…).
La présence simultanée de plaque bactérienne dentaire active (agressive) et d’un ou plusieurs facteurs aggravants conduiront à des destructions péridentaires localisées ou généralisées se traduisant par l’apparition de poches parodontales résultant de la perte de l’attache de la gencive à la dent et de pertes osseuses localisées ou généralisées. La profondeur de ces poches signent le degré de gravité de la maladie. Par leur présence, ces poches parodontales constituent un milieu écologique favorable à l’évolution des souches bactériennes parodonto-pathogènes.  
Quels sont les signes cliniques des maladies parodontales ?
On distingue différentes formes cliniques en fonction du degré d’atteinte (superficielle, modérée, sévère), du type de progression (chronique ou agressive), et de la typologie de l’atteinte (localisée ou généralisée). Il n’y a pas donc pas une mais des maladies parodontales.
En premier lieu, toute manifestation clinique qui nous éloigne de la normalité doit être prise en compte. En effet, de nombreux patients vivent avec des symptômes qu’ils négligent et qui les alarmeraient pour d’autres parties de leur corps. Qui ne serait pas alarmé par le saignement d’une muqueuse, une forte odeur ou une douleur aiguë ou chronique ? Qui ignorerait les signes d’une bonne santé ?


Les signes cliniques des pathologies gingivales sont assez simples mais surtout multiples. En premier chef, on devra s’alarmer en présence de saignements, soit spontanés, soit au brossage. Une muqueuse saine ne saigne pas.
La liste des signes des gingivites et parodontites n’est pas exhaustive mais principalement il faudra s’alarmer en cas de :
- Douleur.
- Saignement au brossage ou spontané.
- Gonflement, œdème.
- Migrations dentaires.
- Suppuration ou abcès.
- Halitose (mauvaise haleine).
- Nécroses localisées.
- Mobilités dentaires.
- Et au niveau des gencives :
• Perte localisée ou généralisée de hauteur ou d’épaisseur.
• Changements de couleur : la gencive devient rouge ou violacée.
• Aspect de surface modifiée : l’aspect normalement granité en "peau d’orange" disparaît et évolue vers des formes lisses et brillantes.

Classification et signes cliniques

Le stade initial de la maladie ou plus exactement des maladies est représenté par la gingivite. La gingivite définit dans tous les cas un état dans lequel les destructions du système d’attache de la gencive à la dent sont réversibles. Passé cet état, nous aurons alors affaire aux parodontites, termes génériques, dans lesquels sont regroupées les maladies détruisant le système d’attache et le moment où le potentiel local ou systémique de défense est dépassé.
Les parodontites chroniques (anciennement, parodontites de l'adulte) : Elles sont caractérisées par des récessions gingivales (se manifestant par la dénudation des racines dentaires) ou la formation de poches. Très communes chez l’adulte, elles se manifestent cependant à n’importe quel âge. Leur prévalence (ou fréquence) est largement constatée. Leur sévérité augmentent avec l’âge et l’absence de traitement. Localisées à quelques dents ou généralisées, leur progression se fait plus ou moins rapidement.
Les parodontites agressives (anciennement, parodontite à progression rapide ou parodontite juvénile, parodontite pré-pubertaire) : Elles sont caractérisées par la rapidité de leur progression, le volume d’agrégat bactérien qui ne correspond pas à la sévérité des pertes tissulaires et par un terrain familial. Plurifactorielles, ces parodontites agressives présentent généralement des caractéristiques communes : de très nombreuses bactéries de type Aggregatibacter actinomycetemcomitans et Porphyromonas gingivalis.
La progression des atteintes parodontales n’est pas continue, elle peut s’interrompre spontanément.

Conclusion

Pour conclure, nous dirons que la connaissance des maladies du parodonte a bien progressé. Les traitements existent, fonctionnent, se diversifient. Ils peuvent être préventifs par l’instauration d’une hygiène bucco-dentaire de trés haut niveau
En cas de pathologie avérée, ils seront :
-Non chirurgicaux, faisant appel, là encore, à la mise en place d’une hygiène bucco- dentaire personnelle sans faille associée à des thérapeutiques locales (détartrage, surfaçage, programme routinier de maintenance professionnelle) ou médicamenteuses (antiseptique locaux, antibiothérapie).
-Chirurgicaux allant d’une faible invasivité jusqu’à des interventions sur l’os et la muqueuse gingivale. Dans certaines conditions, on peut aujourd’hui obtenir des résultats allant de la réparation du système d’attache de la muqueuse à la dent jusqu’à une régénération partielle du parodonte.

En tout état de cause, aucun résultat ne sera maintenu sans la conscience que l’introduction tri-quotienne d’une hygiène bucco-dentaire soigneusement adaptée est et restera la clef du traitement.
Détails des traitements  sous forme de tableaux 1 et 2.